刑事自诉状格式 
  　　自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

    　　被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

   　　 案由：

   　 请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）
　　　　1.

　　　　2.

    　事实和理由：

　　（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址）

          此致 ______人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人： __年__月___日

　　附：一、本诉状副本 份（按被告人数确定份数）； 二、证据 份； 三、其他材料 份。 

　　注：

　　（１）、诉状用钢笔或毛笔写。

　　（２）、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或 工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。

　　（３）、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。

　　（４）、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

　　（５）、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。

　　例文：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　刑事附带民事起诉状
　　附带民事诉讼原告人：李某，女，年月日出生，汉族，住本市太平区某号
　　附带民事诉讼原告人：王某，女，年月日出生，汉族，住址同上。
　　法定代理人：
　　附带民事诉讼被告人：张某，男，年月日出生，汉族，住本市太平区某号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诉　讼　请　求
　　一、依法严惩被告；
　　二、依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的各种损失557872.39元。其中，死亡赔偿金144820元；医疗费9572.39元；被扶养人生活费98280元； 丧葬费5000元；交通费200元；精神损害抚慰金30万元。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 实 与 理 由
　　2008年8月18日下午4时余，在太平邮局附近，被告人张某手持利刃刺杀被害人要害部位数刀，致被害人抢救无效死亡。案发后，被害人亲属悲痛欲绝，60余岁的老母整日以泪洗面，痛不欲生，不满10岁的孩子在失去了母爱之后，又永远失去了父亲。
　　被告人置国法与他人生命健康于不顾，竟在光天化日之下行凶杀人，可见其气焰之嚣张，主观恶性极深，行为性质恶劣。被告人的犯罪行为不仅非法剥夺了被害人的生命，给原告及其家庭带来极大痛苦，而且使被害人亲属在经济上也遭受了巨大损失。故要求法院在依法严惩被告人的同时，判令其承担民事赔偿责任，以维护法律尊严，维护附带民事诉讼原告人合法权益。
　　此致
阜新市中级人民法院
                                                                   
　　　　　　　　　　　　　　　          起诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日