委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
（委托人为单位的，写明单位名称）

　　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）

　　 委托人因_______（写明案件性质及对方当事人）一案，委托____为_____（一审、
二审或再审）的代理人，代理权限如下：

    委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写 明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被委托人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年_______月________日